12.10.2013
Неотложная психологическая помощь в условиях детского стационара
Неотложная психологическая помощь при острой хирургической патологии и травме в условиях детского скоропомощного стационара
Подхватилин Николай Васильевич
Арбузов Сергей Станиславович
ГУ Научно Исследовательский Институт Неотложной Детской Хирургии и Травматологии
г. Москва
E-mail: psihoteramed@psihoteramed.net ; nikolay.vasilevich.p@gmail.com
; infocep@mail
Аннотация. В ДОКЛАДЕ описывается опыт работы по оказанию неотложной психологической помощи при острой хирургической патологии и травме в детском скоропомощном стационаре. Показаны наработанные психокоррекционные методы, эффективные с того момента, когда пациенты приходят в состояние ясного сознания и способствующие более быстрому физиологическому восстановлению, реабилитации и адаптации. Уделено особое внимание нюансам организации психики в первые часы после получения травмы, учету психических особенностей возраста пациентов, сложившейся социальной ситуации для формирования адекватного способа психологического вмешательства.
- В условиях скоропомощного стационара работа психолога проходит в режиме неотложной психологической помощи, оказываемой после хирургического вмешательства, травмы (начиная с того момента, когда пациент приходит в состояние ясного сознания).
- Согласно шкале МКБ 10, речь идет о временном периоде острой реакции на стресс (F43.0) и диагностируется при соответствии состояния следующим соответствующим критериям, в том числе «при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее, чем через 8 часов, при сохранении стресса – не ранее, чем через 48 часов» (Ю.В. Попов, В.Д. Вид 1997).
|
*По нашим эмпирическим данным, психологическая коррекция, оказываемая в вышеназванный период (от 1 часа до 48 часов после прихода пациента в сознание), предшествующий началу развития копинга поведения, у пациентов с тяжелой хирургической патологией и травмой снижает риск развития симптомов ПТСР и нарушения адаптации. |
- Методы психокоррекции, пригодные в условиях скоропомощного стационара и наиболее эффективные для использования в периоде острого стресса, определяются предположением о психической вменяемости пациента и наличии объективной и сильной мотивации получить облегчение своего состояния.
Лучше всего себя зарекомендовало использование методов, направленных на формирование позитивных ожиданий и снятия стрессовых состояний на пути к выздоровлению (Н.В. Подхватилин, 1995)
- Зарубежный опыт психокоррекции стресса, в методологической основе, содержит приемы, направленные на формирование «образа достижения выздоровления».
- Карл Прибрам, нейрофизиолог из Стенфордского университета, ввел термин «образы достижения» или «образ конечного результата» и сформулировал тезис о том, что человеческая психика организует себя в соответствии с глубинными образами достижения, которые определяют направление жизни человека: «В этом образе конечного результата кодируются, следовательно, внешние явления (например, силы), а не наборы мышечных сокращений. Образ конечного результата регулирует поведение так же, как термостат регулирует температуру: на диске прибора закодированы не включение и выключение котла, а лишь пределы допустимой температуры».
- Внутренний образ достижения, который отвечает за организацию поведения, его последовательный характер, следует понимать не как соединение движений в цепи, а как их дифференциацию, процесс декодирования ранее сформулированной пространственной конфигурации. Таким образом, во многих отношениях проблема поведения является обратной стороной проблемы Образа. Образ – это отражение в окружающей среде того, что имеется внутри организма. Поведенческие акты – это достижение результатов (К. Прибрам, 1975).
- Методы, позволяющие менять или формировать «образы достижения», как правило, могут быть изменены в двух типах ситуаций. Первая ситуация позволяет человеку находиться в состоянии релаксации, неподвижности и направить внимание внутрь себя. Второй путь к изменению этих образов предполагает ритмические движения . Применительно к детям, это могут быть совместные с родителями (синхронные) движения.
- Исследования 110 пациентов на базе стационара Научно Исследовательского Института Неотложной Детской Хирургии и Травматологии (2011) выявили некоторые особенности организации психики пациентов в остром состоянии стресса после тяжелой хирургической патологии и травмы: физические ощущения и связанные с этим чувства вытесняются из области осознания с помощью естественного механизма визуально-кинестетической диссоциации. Это одна из защитных реакций организма. Цель её – убрать из переживаний их первоначальную эмоциональную насыщенность, переводя негативные воспоминания в эйдетических образах (ассоциированное восприятие) в воспоминания в конструированных образах (Н.В. Подхватилин, С.С. Арбузов, 2012).
- Наши исследования диссоциированного состояния как «защитного механизма», а не патологического состояния (Н.В. Тарабрина, 2001) выявили, что глазодвигательные реакции таких пациентов находятся в областях, ответственных за визуально-аудиальную информацию, хранящуюся в головном мозге. То есть при вопросе о конкретных телесных ощущениях зрачки пациентов двигаются в аудиальных и визуальных направлениях мозга. Если же искусственно (методом ведения) опустить зрачки вниз, в область телесных ощущений, то возникают болевые ощущения и угнетающие чувства. Наоборот, пациенты, которые сильно переживают острый период стресса, ассоциированы с событием, приведшим их к тяжелой хирургической патологии и травме. Их ключевой образ, вызывающий переживания, относится к внешним ключам реального мира, таким, как, например, руки в крови на месте аварии и т.д. Это обеспечивает то, что ключевой образ из реального мира запускает механизм переживаний, который основан на внутренней картине того же ключевого образа (простой взгляд на свои руки).
- Отсюда, те подходы и методы, которые направлены на работу с ощущениями, чувствами, осмыслениями своего теперешнего состояния (активирующие ассоциативное состояние) были исключены из практики работы с острыми состояниями. Методы, щадящие чувства человека в остром состоянии, мы использовали, в основном, из репертуара поведенческой психологии. Превалирование «поведенческого подхода» психокоррекции, в противовес «аналитическому», когда анализируются причины попадания человека в данную ситуацию, определяется известным постулатом: «физический недуг, с позиции психологии, уже рассматривается как следствие комбинированных соматопсихических и психосоматических обстоятельств, приведших пациента к травматическому событию» . Работа с моделированием обусловлена естественным состоянием диссоциации – поэтому приемлема.
- При создании образа достижения выздоровления необходимо учитывать периоды психического развития ребенка. Выготский подчеркивал, что нельзя предъявлять ребенку непосильных требований, не соответствующих уровню его актуального развития и ближайшим возможностям. В различных возрастах у ребенка можно определить различные «зоны психической чувствительности», которые наиболее ранимы и подвержены стрессу. При создании визуально образа достижения в младенческом и раннем возрасте необходимые элементы образа достижения выздоровления вплетаются в психику мамы, так как она является неотъемлемой частью психики ребенка.
Нами было отмечено, что после тяжелой хирургической патологии и травмы наведенное диссоциативное состояние является спасательным кругом для психики пациента.
Метод временной диссоциации (видение картинки себя в будущем), так же как и пространственной диссоциации (видение себя со стороны в текущей ситуации) – для детей лучше всего достигается с помощью метафор или «скрытых инструкций» в общем коррекционном процессе.
- Образ достижения или образ «себя здорового» должен создаваться с обязательным информированием (проговариванием) пациенту, что алгоритм (способ) достижения этого состояния (здоровья, счастья) для него самого останется тайной (для снятия возможной невротической защиты). Самый простой пример этой методики это «Видеть себя в будущем счастливым».
- Более сложные образы достижения выздоровления для пациентов с потенциальной или случившейся инвалидизацией (перспективой жить без погибших родителей, родственников и т.д.) создаются как модель компенсированной личности в будущем времени. Это будет уже не просто картинка, это модель поведения целостной личности в различных жизненных ситуациях, формируемая с учетом сложившихся обстоятельств. Наиболее эффективно, в остром периоде, использовать как метод формирование личностных убеждений, помогающих выздоровлению и адаптации (используя логические уровни (Р. Дитлс, 1997) . В остром периоде ребенок очень легко воспринимает необходимые инструкции.
Результаты психокоррекции в остром периоде показывают, что симптомы ПТСР, выявляемые методикой структурированного клинического диагностического интервью – СКИД (SCID – Structured Clinical Interview for DSM) и клинической диагностической шкалой (CAPS – Clinical-administered PTSD Scale), не развиваются у пациентов, если им своевременно оказана помощь вышеназванными методами.
Тем не менее, в модифицированном виде она использована в практической работе для диагностики поздних стадий реабилитации пациентов и составления отчетности по динамике выздоровления. Обследование 110 пациентов НИИ НДХиТ (2011) выявило особенности психологических нарушений у пациентов 1-16 лет, вызванных острой хирургической патологией и тяжёлой травмой:
– нарушение процессов мышления, (причинно-следственные связи, обобщение – разделение по существенным признакам и т.д.) обнаружено у 8 больных;
– изменения в эмоциональной сфере и нарушения структуры личности: у данных больных наблюдались симптомы возбудимости, недетерминированные текущей ситуацией (ажитация, бессонница, страх на медицинские процедуры, стресс) – у 54 детей.
- Особый интерес представляли 9 больных, у которых травматическое переживание проистекало из внутрисемейных взаимоотношений (негативный ролевой импринтинг). При длительном существовании травмирующей ситуации внутри семьи, эмоциональные переживания ребёнка вытесняются в область бессознательного и ищут разрешения. Детский ум, не находя другого способа влияния на ситуацию, выбирает «жертвенность», которая часто проявляется в бессознательных формах поведения. Другими словами, ребенок с негативным импринтингом психологически более предрасположен ко всяким травматическим ситуациям, чем ребенок из здоровой семьи.
- Для детей с нарушением процессов мышления лечащему врачу было рекомендовано направить их на дополнительное обследование к психоневрологу или детскому психиатру.
- Больным с изменениями в эмоциональной сфере и нарушениями структуры личности, а также негативным импритингом были проведены психокоррекционные сессии, которые включали в себя эффективную для быстрого и долговременного уменьшения восприимчивости пациентов к травмирующим происшествиям и фобиям визуально-кинестетическую диссоциацию, изменение личностной истории, позволяющей быстро оценивать и переоценивать адаптивные поведенческие ресурсы и интегрировать их в определённые ситуации, рефрейминг – процесс, с помощью которого можно воспринимать определенные проблемные ситуации иначе, чем прежде, и превращать их в позитивные и адаптивные ресурсы выздоровления и психометафорирование – эффективная при работе с детьми мягкая терапия через специально подобранные истории.
- Результаты терапии оценивались по характеру изменений эмоционального отношения больного к травматическому переживанию.
- В результате психокоррекции удалось у 58 больных «ламинировать» травматические переживания, у 15 больных на фоне психокоррекции наблюдалось улучшение общего состояния и взаимоотношения с родителями. По мере физиологического восстановления после травмы, небольшие психологические отклонения личности перестали наблюдаться у 37 детей.
- Наш опыт подтверждает важность и необходимость внедрения в скоропомощные стационары методы неотложной психологической помощи детям при травматических повреждениях. Комплексный, синтетический подход к изучению острых и хронических патологических состояний оказывается важнейшим, если не единственным в ряде случаев, условием дальнейшего повышения эффективности всей медицинской работы .
для ссылок:.Подхватилин Н.В.; Арбузов С.С. "Неотложная психологическая помощь при острой хирургической патологии и травме в условиях детского скоропомощного стационара", Материалы Международной научной конференции "Человек, субъект, личность в современной психологии" посвященной 80‐летию А.В. Брушлинского 10–11 октября 2013 года. Москва. Ответственные редакторы А.Л. Журавлев, Е.А. Сергиенко. Издательство. «Институт психологии РАН». Москва – 2013г. С-591.
Количество показов: 3757
Автор: Подхватилин Николай, Сергей Арбузов