статус медицинского психолога в системе здравоохранения

[Беребин_М.А.]

СУЩЕСТВУЮЩИЕ. РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ДОКУМЕНТЫ

О статусе медицинского психолога в системе здравоохранения, недостатках системы подготовки клинических психологов и связанных с ними проблемами и перспективах

 

 

Беребин Михаил Алексеевич

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой клинической психологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет» (национальный исследовательский университет), главный внештатный специалист по медицинской психологии и психотерапии Министерства здравоохранения Челябинской области.

E-mail: m_berebin@mail.ru

Аннотация. Представлены результаты анализа официальных государственных и ведомственных нормативных документов, определяющих статус психолога и медицинского психолога, показано фактическое отсутствие нормативного обеспечения такого статуса, крайняя противоречивость ведомственных документов, определяющих статус медицинского психолога и его услуг в здравоохранении. Описаны представленные на официальных ресурсах медицинских вузов и «классических» университетов основные тенденции организации и проведения в них подготовки по специальности «Клиническая психология». Рассмотрены некоторые проблемы реализации федерального государственного образовательного стандарта специальности 030401 «Клиническая психология».

 

Ключевые слова: клиническая психология, медицинский психолог, образовательный стандарт, нормативное обеспечение профессиональной деятельности, кризис системы подготовки клинических психологов.

Непосредственным поводом и причиной обращения автора к этой весьма непростой и неоднозначной теме послужила вышедшая в электронном журнале «Медицинская психология в России» № 1 за 2012 год весьма актуальная и своевременная статья Н.А. Русиной «Клинический психолог в системе здравоохранения: проблемы, реалии, перспективы» [8]. Эта статья достаточно четко фиксирует две наиболее актуальные проблемы: статус медицинского психолога в системе здравоохранения и поиск фундаментальных методологических принципов, подходов и теоретического, концептуального обеспечения современной клинической (медицинской) психологии. Поднимаемые Н.А. Русиной вопросы и проблемы очевидны, и сформировались достаточно давно, а динамика их решения вызывает лишь пессимистические настроения.

В качестве аргумента подобной точки зрения можно привести ставший теперь уже историческим факт обсуждения этих проблем еще в 1999 году на созванном Минздравом России совещании в г. Архангельске. Несмотря на произошедшее с тех пор официальное признание клинической психологии как образовательной специальности (специальности высшего профессионального образования), сопровождавшееся закреплением содержания подготовки будущих специалистов в Государственных стандартах уже двух поколений, проблем у вузов, в которых учатся будущие специалисты, не убавилось. И, далее, следует признать положительным то, что сегодняшнее Минздравсоцразвития РФ все-таки сохранило медицинских психологов в числе специалистов здравоохранения (именно медицинских психологов, а не медицинскую психологию, – аргументы такой оценки будут приведены ниже). Но поднимаемая проблема представляет гораздо шире и глубже. Ранее автору настоящей статьи уже приходилось излагать некоторые взгляды на нормативный статус клинической психологии и медицинских психологов при их обсуждении на научно-методических семинарах кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета (за что отдельно хотелось бы выразить признательность ее заведующему проф. Алехину А.Н.)1. Тем не менее, хотелось бы остановиться на некоторых аспектах этой проблемы в той последовательности, в которой они представлены в статье, инициировавшей этот клинико-(медико-) психологический «ремейк».

О статусе медицинского психолога в системе здравоохранения.

Неоднократно отмечавшаяся в последних публикациях электронного научного журнала «Медицинская психология в России» [5 – 9] противоречивость сегодняшнего статуса психологов в системе здравоохранения (отсутствие требований к лицензированию деятельности, исключение возможности финансирования услуг медицинских психологов из средств бюджета обязательного медицинского страхования (ОМС), несогласованность требований образовательных стандартов и ведомственных минздравовских документов, да и противоречивость последних между собой и др.) требует рассмотрения этого вопроса не только «ab ovo», но и «post factum».

Представляется, что тривиальное изречение Козьмы Пруткова «Найди, где чему начало, и ты многое поймешь» в этом случае, как никогда, верно и обладает большой объяснительной силой при «нахождении начал». В качестве начал следует определить место психологии как профессии, вида деятельности и психологов как специалистов в действующей системе номенклатурных классификаторов. И вот то, что существует в этих классификаторах, вызывает не только удивление, но и полное недоумение.

Во-первых, согласно Общероссийскому классификатору занятий (ОКЗ, в последней редакции от 20.10.2006 г.), представляющему собой систематизированный перечень видов трудовой деятельности, отсутствует упоминание психологов (и медицинских психологов, в частности) как представителей группы специалистов здравоохранения (код 222 ОКЗ)2. Вероятно, было бы проще объяснить это чьей-либо забывчивостью либо тем, что при принятии Госстандартом в 1993 г. этого ОКЗ психологи в здравоохранении как бы официально не существовали (хотя уже тогда психиатрия не могла обходиться без их услуг). При этом вне комментариев остается включение ОКЗ в число таких специалистов здравоохранения ветеринаров (код 2223), а также целителей и практиков нетрадиционной медицины (выделено нами – М.Б.3) – в число специалистов среднего уровня квалификации и вспомогательного персонала естественных наук и здравоохранения4. В развитие такой нелепости совершенно несуразным выглядит представленное в ОКЗ требование к этим специалистам наличия «среднего профессионального образования (целительского? – М.Б.) и периода практической деятельности» и (исключительно для целителей и практиков нетрадиционной медицины) требование – «обладать врожденными способностями и большим профессиональным опытом, приобретенным в процессе практической работы». Получается, целители и знахари относятся к специалистам здравоохранения (пусть на уровне «работников среднего уровня квалификации»), а медицинские психологи – нет! No comment! Справедливости ради следует указать, что в этом классификаторе содержится ссылка на базовую группу «психологи» (код 2445 ОКЗ)5, однако к их обязанностям в медицине отнесены «подготовка предложений по использованию результатов исследований и опытов в медицине (!!! – М.Б.) с целью предупреждения психических заболеваний и других эмоциональных нарушений, консультирование по этим вопросам». Для сравнения – ОКЗ относит к компетенции целителей и знахарей «лечение психических и физических заболеваний силой внушения, молитв, путем коррекции биоэнергетических полей, консультирование относительно правильного поведения, образа жизни и веры (!!!) в целях сохранения физического и психического здоровья и улучшения самочувствия», а также «руководство другими работниками». No comment № 2!

Во-вторых, как фактически единственный пример официального закрепления статуса медицинских психологов следует рассматривать принятый Госстандартом РФ еще в 1994 г. Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР). В этом классификаторе (в редакции от 10.06.1999 г.) для должности медицинских психологов (код 24041) установлено ее соответствие базовой группе «Врачи» (код 2221) Общероссийского классификатора занятий (ОКЗ). Другими словами, буквальное прочтение вышеизложенного приводит к выводу о том, что медицинские психологи при исполнении своих обязанностей по должности занимаются тем же, чем занимаются и врачи.

Третий аспект ситуации определяется Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД), в котором в разделе 85 раздельно представлены деятельность в области здравоохранения (код 85.1)6 и предоставление социальных услуг (код 85.3). Причем в разделе 85.12 «Врачебная практика» в числе видов экономической деятельности указаны «медицинские консультации и лечение в области общей и специальной медицины, предоставляемые врачами общего профиля (терапевтами), врачами специалистами и хирургами». Таким образом, услуги медицинских психологов, занимающихся, в соответствии с ОКПДТР и ОКЗ тем же, что и врачи, в ОКВЭД не представлены. Не представлены конкретно услуги (экономическая деятельность) медицинских психологов и в разделе 85.3. «Предоставление социальных услуг». Действительно, самое близкое по характеру деятельности медицинских психологов описание социальных услуг содержит либо «предоставление услуг социального характера и консультаций <…> отдельным лицам и семьям на дому или в других местах, <…> осуществляемое государственными службами или частными организациями, оказывающими помощь при стихийных бедствиях, а также <…> организациями взаимопомощи, специалистами, предоставляющими консультационные услуги». Другими словами, ОКВЭД не содержит никаких указаний на возможность выполнения медицинскими психологами какой-либо экономической деятельности, «имеющей место тогда, когда ресурсы (в т.ч. <…> рабочая сила) объединяются в производственный процесс, имеющий целью <…> оказание услуг, <…>, и характеризующейся затратами на производство, процессом производства и оказанием услуг». И в этом случае сложно сослаться на возможную чью-либо ошибку или недосмотр, поскольку в числе видов экономической деятельности в области здравоохранении указаны (по состоянию на 2007 г.) услуги массажистов и специалистов по лечебной физкультуре (код 8519030), услуги по лечению и устранению дефектов речи (код 8519040), «услуги нетрадиционной медицины» (код 8512070) и «консультативные услуги по здоровому образу жизни» (код 8513050)7. И на фоне вышеизложенного совершеннейшей нелепостью (если не сказать категоричнее) является выделение в качестве обособленных видов деятельности в разделе «Предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг» услуг астрологии и спиритизма (код 9319060)8. Получается, астрологи и спириты имеют право вести экономическую деятельность (и как следствие, быть объектами налогообложения), а психологи и медицинские психологи – нет! No comment № 3!

Справедливости ради следует отметить, что в разработанном на основании ОКВЭД Общероссийском классификаторе продукции по видам экономической деятельности (ОКПД) выделены услуги психологов (код 93.04.10.210), но они отнесены к разделу «Услуги в области физкультурно-оздоровительной деятельности»9 (наряду с услугами бань, саун, соляриев, массажных кабинетов, фитнес-центров салонов для снижения веса).            

Наверное, можно было бы и проигнорировать полнейшее и местами циничное игнорирование национальной системой стандартизации медицинских психологов как субъектов деятельности (представляется, что такая тавтология по типу двойного отрицания способна лишь дополнительно усилить всю нелепость ситуации), но Минздравсоцразвития России (МЗиСР РФ) внесло свою лепту в описываемую несуразицу. Своим приказом от 31.03.2008 г. № 149н Министерство утвердило перечень профессиональных квалификационных групп должностей работников, занятых в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг10. Согласно этому приказу, зарегистрированному Минюстом (!!!) 9.04.2008 г. № 11481, должности медицинских психологов отнесены к профессиональной квалификационной группе должностей специалистов третьего уровня в учреждениях  здравоохранения  и  осуществляющих  предоставление социальных услуг (!!!)11.

Возникает совершенно закономерный вопрос: на каком основании Минздравсоцразвития страны наделяет медицинских психологов именно таким профессиональным статусом – «предоставление социальных услуг в здравоохранении», игнорируя отсутствие какого-либо упоминания об этих специалистах в ОКВЭД и в разделе здравоохранения, и в разделе социальных услуг? No comment № 4! На фоне этого вопрос «Какие социальные услуги в здравоохранении оказывают и медицинские психологи, и, тем более, включенные в эту квалификационную группу биологи, зоологи и энтомологи?» выглядит, по меньшей мере, неуместным либо очевидно риторическим. Риторичнее может быть только вопрос «Куда смотрел Минюст?».

В конце концов, можно было бы пренебречь тем, к какому «классу» отнесли специалистов, традиционно работающих в здравоохранении и, безусловно, нужных ему (ну никто из врачей сегодня не сможет квалифицированно делать то, что делают медицинские психологи)12, если бы не следующие за этим обстоятельства материально-финансового характера – существенное снижение размера оплаты труда медицинских психологов по сравнению с тоже низкой заработной платой врачей. Так, если, например, приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.08.2008 г. № 438н13 для работников подведомственных Министерству федеральных учреждений, имеющих клинические подразделения, минимальный размер окладов для врачей-специалистов и окладов медицинских психологов, установленный с учетом размер повышающих коэффициентов оказывается примерно равным (4663 рубля и 4635 рублей соответственно), то, например, «на местах» картина принципиально разная. К примеру, администрация г. Красноярска своим постановлением от 25.05.2011 г. № 171 установила минимальный размер оплаты труда врача-специалиста 3578 рублей, а медицинского психолога – 3057 рублей14 … При этом следует учесть, что именно на эту разницу в 521 рубль впоследствии применяются повышающие коэффициенты, в линейной прогрессии увеличивающие дискриминационное отставание в оплате труда медицинских психологов.                                                                                                                                                                                                                                                                                        

Приведенный выше анализ основных классификаторов национальной системы стандартизации, ведомственных нормативных и иных документов приводит к печальному выводу: отсутствие на федеральном и региональном уровне адекватной квалификации статуса и характера профессиональной деятельности медицинских психологов является основным препятствием к развитию медико-психологической помощи в системе здравоохранения.

В качестве аргументов приведем несколько позиций, раскрывающих негативные последствия этой ситуации.

Так, отсутствие финансирования услуг медицинских психологов из средств фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) объясняется просто и незамысловато: «из средств ОМС оплачиваются медицинские услуги, а медицинские психологи оказывают социальные услуги» (! – М.Б.). В этом плане Минздравсоцразвития России крайне непоследователен: «одной рукой» он сам принципиально исключает возможность оплачивать труд медицинских психологов из бюджета ОМС (по крайней мере, до введения одноканального финансирования учреждений здравоохранения), а «другой рукой» наделяет медицинских психологов правом оказывать медицинские услуги. Так, приказом МЗиСР РФ от 27.12.2011 г. № 1664н утверждена новая Номенклатура медицинских услуг, а в п. 5.2 Номенклатуры прямо указано, что подраздел 069 «Прочие» включает в себя медицинские услуги, которые не могут быть классифицированы в соответствующем подразделе (например, услуги медицинского психолога)15. В перечень простых таких медицинских услуг включены, например, «тестологическое психодиагностическое обследование» (код услуги A13.29.003.001); «нейропсихологическое обследование» (A13.29.005); «психологическое консультирование» (A13.29.006), в т.ч индивидуальное (A13.29.006.001), групповое (A13.29.006.002) и семейное (A13.29.006), а также «психологическая коррекция» (A13.29.007) в т.ч. индивидуальная (A13.29.007.001) и групповая (A13.29.007.002). Не менее однозначным является и перечень комплексных медицинских вмешательств, «направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» (в редакции приказа № 1664н): в него включены первичный и повторный приемы (тестирование, консультации) медицинского психолога (коды B02.069.001 и B02.069.002 соответственно).

Но диалектический комизм и трагизм ситуации заключается в том, что в установленной этим приказом Номенклатуре под индексом В02. указаны медицинские услуги сестринского ухода. Если следовать логике этого документа и логике Минздравсоцразвития страны, то медицинский психолог на приеме (консультации, тестировании) пациентов оказывает прочие медицинские услуги сестринского ухода, и это несмотря, что во всех видах штатных расписаний учреждений здравоохранения их должности указаны в разделе «прочие специалисты с высшим немедицинским образованием»… No comment № 5! Более того, и в более ранних нормативных документах МЗиСР РФ, в частности, в Стандартах оказания медицинской помощи при отдельных нозологических формах заболеваний включены услуги медицинского психолога. Так, приказом МЗиСР РФ от 01.08.2007 г. № 513 в утвержденном стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом предусмотрено оказание индивидуальных и групповых нейропсихологических коррекционно-восстановительных процедур (А13.23.009 и А13.23.009 соответственно), в том числе и при афазии (А13.23.009.001 и А13.23.009.002), а приказом МЗиСР РФ от 06.07.2009 г. № 389н от 6 июля 2009 г., утвердившим Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, предусмотрено введение одной должности медицинского психолога.

Налицо очевидная дискриминация правового статуса медицинских психологов в национальной системе стандартизации видов деятельности, должностей, профессий, услуг. В этой ситуации Минздравсоцразвития (обладающее не только правом законодательной инициативы, но и являющееся одним из субъектов, определяющих особенности отношений в сфере труда16) само создает правовой «порочный» круг нормативных документов. Так, МЗиСР РФ одной рукой подписывает документы, обеспечивающие медицинских психологов большим объемом работы по оказанию профессиональной медицинской помощи (в т.ч. финансируемой из средств ОМС), а другой рукой фактически закрывает возможность оплачивать их труд из этих средств. Отметим, что любые попытки руководителей медицинских организаций оплатить участие психологов в выполнении обязательного Стандарта являются грубейшим нарушением финансовой дисциплины («нецелевое расходование бюджетных средств» со всеми вытекающими из этого последствиями)17.                                                                                                                                                                                                                                                                                     

Достаточно часто предметом разногласий являются компетенции медицинского психолога в лечебном процессе. Наиболее часто в связи с этим упоминается «Положение об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи», утвержденное приказом Минздрава России от 16.09.2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи». Это положение было, несомненно, более прогрессивным, чем аналогичные положения предыдущего приказа Минздрамедпрома РФ от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи»18. По этому новому приказу медицинский психолог, сохраняя приоритет психодиагностической работы, обрел право на самостоятельный прием пациентов, на возможность участвовать в психотерапии и мероприятиях по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса, в том числе и выступать в качестве ко-терапевта либо участника полипрофессиональной бригады специалистов. Важным явилось положение о необходимости прохождения повышения квалификации только в образовательных учреждениях, имеющих государственную лицензию и аккредитацию, получать общественную аккредитацию и общественный профессиональный статус в национальных и международных профессиональных организациях. Фактически новый приказ дает достаточно широкие права медицинскому психологу по оказанию специализированной помощи, сохраняя приоритет врача в руководстве лечебным процессом.

Казалось бы, «справедливость восторжествовала»…. Но 23 июля 2010 года Минздравсоцразвития РФ издает приказ № 541н, которым утверждаются «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»19. Не нужно обладать острым зрением, чтобы увидеть, что утвержденные этим приказом должностные обязанности медицинского психолога почти слово в слово повторяют положения 294-го минздравовского приказа пятнадцатилетней давности! Остается только лишь пожалеть, что в таких случаях не принято пользоваться известным театральным «Автора! Автора!» и увидеть тех, кто фактически предложил стагнировать ситуацию 90-х годов прошлого века и отринуть то, что удалось сделать в последние годы…. Следует подчеркнуть, что квалификационные характеристики образца 2010 являются, по формальным основаниям, документом более широкого применения, поскольку является основным документом для администраторов и сотрудников кадровых служб. По сравнению с этим неотмененный сейчас (и, дай бог, никогда в последствии) приказ № 438 является, формально, более «узким» нормативным актом, поскольку регламентирует вопросы оказания важного, но достаточно частного вида медицинской помощи – психотерапевтической. И остается только гадать, как в дальнейшем развернется практика применения этих двух документов… И как будут соотноситься между собой требования квалификационных характеристик и номенклатуры услуг, которая предусматривает ведение медицинским психологом деятельности по приему пациентов, не предусмотренной его же должностными обязанностями?… Теперь уже впору призвать на сцену авторов двух таких документов! И вновь возникает вопрос: нужен ли здравоохранению медицинский психолог? И, если нужен, то в какой роли?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

Вышеизложенное позволяет предположить обоснованность высказанного О.В. Кремлевой мнения о том, что «…за редкими исключениями отечественное здравоохранение не нуждается в медицинских психологах» [7].

С другой стороны, следует весьма осторожно относиться к предложению о том, что «инициатива интеграции должна исходить от медицинских психологов <…> и [должна] заключаться в поощрении врачей к более активному сотрудничеству <…> в области тех профессиональных проблем, где они чувствуют себя неэффективными или некомпетентными, <…> наконец, в области сохранения здоровья самих врачей, <…> а неформальное обучение самих врачей сбережению их собственного здоровья <…> является краеугольным камнем интеграции…» [там же]. Конечно, интеграция необходима, но она должна происходить не «снизу», посредством установления «ко-терапевтических» отношений с врачом и превращения медицинского психолога в своеобразного «психологического замполита» для врачей. Она должна осуществляться «сверху», путем нормативного закрепления статуса медицинских психологов адекватно имеющимся достижениям клинической (медицинской) психологии, с одной стороны, и задачам, решение которых здравоохранение хотело бы возложить на медицинских психологов…. Но это однозначно не должно быть «оказание прочих медицинских услуг сестринского ухода»!

Резюме. Выход из описанной ситуации представляется следующим: информировать (именно информировать, а не «просить», не «обращаться с ходатайством» и т.п. просьбами «снизу вверх») от имени Совета по психологии УМО по университетскому образованию, руководителей кафедр клинической психологии вузов, главных специалистов органов управления здравоохранением о крайне неудовлетворительном состоянии нормативного обеспечения статуса медицинского психолога в системе здравоохранения, о необходимости приведения его в соответствие с реально стоящими перед здравоохранением задачами и высоком риске исчезновения медицинских психологов как специалистов здравоохранения из-за очевидной дискриминации этой профессии со стороны законодателя и исполнительной власти.

О недостатках системы подготовки клинических психологов:
who is who? which is which?

Одной из самых давних, но не утративших своей актуальности тем дискуссий, является обсуждение вопроса о статусе клинической (медицинской) психологии не только в профессиональном, но и в образовательном пространстве. В самом обобщенном виде эти дискуссии можно свести к следующему: по крайней мере, некоторых из вышеназванных проблем не было бы, если бы клиническая (медицинская) психология была бы медицинской специальностью. Такого рода рассуждения, на первый взгляд, могут выглядеть рациональными, но требуют весьма внимательного обсуждения такого возможно варианта развития событий.

Внешне реализация такого предложения выглядит разумной и, фактически, может быть выполнена в случае перевода клинической психологии как специальности высшего профессионально образования из т.н. третьей «укрупненной группы специальностей» (УГС) «Гуманитарные науки» в шестую УГС «Здравоохранение». Такого рода изменение на первый взгляд кажется логичным – стоит только это сделать, как все изменится в лучшую сторону: медицинские психологи во всех официальных документах будут учитываться как «специалисты с высшим медицинским образованием». И аргументы готовы: ведь есть же в перечне специальностей ВПО в УГС «Здравоохранение» специальности высшего медицинского образования «медицинская биохимия» (код 060601), «медицинская биофизика» (060602) и «медицинская кибернетика» (060609). Будет еще «медицинская психология»! И поэтому готовить медицинских психологов нужно в медицинских вузах….

Однако при более внимательном рассмотрении такого варианта проявляются много проблемных, а порой и неразрешимых следствий.

Во-первых, следует подчеркнуть очевидную нетождественность клинической психологии как образовательной специальности и медицинской психологии – как области практического применения специалистов с таким образованием. Неоднозначность соотношения терминов «клинического» и «медицинского» в этой психологической специальности / профессии в нашей стране задана исторически и проявляется фактически на протяжении всего периода ее становления. Как следствие, помимо выше описанного парадокса («если она «медицинская», то почему эта отрасль психологии не является «медицинской» специальностью (специальностью медицинского образования)?»), присутствуют и другие, отмеченные не только Н.А. Русиной, неувязки: («почему выпускники с гуманитарной подготовкой по специальности «клиническая психология» должны занимать не одноименные должности специалистов здравоохранения – «медицинский психолог»? Или «почему научная специальность 19.00.04 «Медицинская психология» носит название, не являющееся идентичным образовательной специальности 030401 «Клиническая психология»?). Даже кратко представленные подобного рода разночтения и рассогласования отражают не только проблемы номинирования клинической или медицинской психологии как образовательной, научной и прикладной специальности, но и, как следствие, требуют своего отдельного рассмотрения скрывающиеся за ними различия в их содержании, объекте, предмете, методах, средствах и т.п. Эта проблема поднималась и рассматривались нами и нашими коллегами ранее [1 – 9].

Кто и где готовит будущих клинических психологов? Сегодня очевидно наличие, как минимум, двух оппозитных тенденций в использовании кадров выпускников – клинических психологов в прикладных областях практической деятельности:

Первая, традиционная инклюзивно-медицинская, проявляется стремлением здравоохранения сохранить сложившиеся роль и функции медицинских психологов в здравоохранении. Действительно, сегодня деятельность медицинских психологов составляет основу фактически единственной параклинической службы, обеспечивающей массовую экспериментально-инструментальную верификацию психической патологии в психиатрической практике, при комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе и диагностике важных в клиническом плане психических образований пациентов с соматическими расстройствами. Приведенные выше примеры внесенных в нормативные документы здравоохранения изменений отражают понимание о необходимости более широкого использования деятельности медицинских психологов в целях решения лечебных, консультативно-диагностических, реабилитационных и профилактических задач в здравоохранения.

Вторая, современная эксклюзивно-социальная, проявляется пониманием необходимости расширения (иногда, к сожалению, интервенции) клинической психологии в ранее обходившиеся без нее области практической деятельности. В качестве аргумента следует привести структуру и содержание Федерального ГОС третьего поколения, которые предполагают участие (специализацию) клинических психологов при оказании помощи в чрезвычайных обстоятельствах, в пенитенциарной системе и даже в профессиональном спорте высших достижений. Можно по-разному относиться к такому расширительному (по сравнению с изложенным в ГОС второго поколения) толкованию компетенций клинической психологии, но очевидны, как минимум, две позиции: в широком контексте такое понимание компетенции клинической психологии соответствует современному зарубежному пониманию роли клинической психологии, и во-вторых, такое понимание компетенций клинической психологии очевидно не сводимо к узко-инклюзивному пониманию ее как поставщика кадров специалистов исключительно для системы здравоохранения.

Отсюда становятся понятными некоторые новые посылки тенденций к увеличению числа медицинских вузов, занимающихся подготовкой клинических психологов. Динамика этого процесса вызывает скорее недоумение, чем чувство удовлетворения, что порождает определенные вопросы. Так, анализ распределения государственного задания по подготовке клинических психологов, по состоянию на 1 сентября 2011 года по данным Федерального портала «Российское образование»20 и Минздравсоцразвития РФ21 в настоящее время вести подготовку по специальности «Клиническая психология» имеют право 36 вузов: в т.ч. 7 – в г. Москве и области, 5 – г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области; 2 – г. Томске и в других городах – 22. При этом 20 из 36 вузов являются медицинскими (в том числе 5 – в столичных городах) и 16 – многопрофильными университетами, как правило, с известными своими традициями факультетами психологии. При этом в медицинских вузах в 2011/2012 гг. только на бюджетной основе обучается 380 студентов22. Для сравнения – в классических университетах на этот год выделено всего около 170 бюджетных мест для подготовки будущих клинических психологов (без учета их численности в МГУ и СПбГУ – ориентировочно в 100 человек).                                                                                                                                                                                                    

Таким образом, формируется достаточно четкая картина системы подготовки будущих клинических психологов. Во-первых, это на треть столичное образование (московское и санкт-петербургское), во-вторых, более чем на половину (55,5%) – это медицинская модель подготовки (точнее, медвузовская модель). При этом 75% медицинских вузов, ведущих такую подготовку, находятся вне столичных городов. В-третьих, в столичных городах удельная доля медицинских вузов среди всех вузов, ведущих подготовку клинических психологов, составляет около 42% (5 из 12), а в других регионах – 62,5% (15 из 24). В-четвертых, соотношение численности бюджетных университетских студентов к численности своих медвузовских «коллег» составляет, в лучшем случае 3 к 4.

Другими словами, сегодня подготовка клинических психологов осуществляется, как правило, вне сложившихся школ клинической (медицинской) психологии (московской, ленинградской, томской), как правило, в медицинских вузах, расположенных вне столичных городов, а численность будущих клинических психологов с медвузовской подготовкой превышает их число с университетскими дипломами.

Зададимся вопросом: к чему может привести дальнейшее расширение практики подготовки будущих клинических психологов вне сложившихся научно-образовательных школ и, как правило, в периферийных медицинских вузах, не имеющих зачастую каких-либо образовательных традиций и кадров ни в области клинической (медицинской) психологии, ни, естественно, в общепсихологической подготовки?

Как первую посылку для ответа на этот вопрос отметим тенденцию (а в некоторых учреждениях – сложившуюся практику) повсеместной подмены представлений о компетенциях и компетентности кадров преподавателей с научной аттестацией кандидатов и докторов медицинских наук по психиатрии, а не по медицинской психологии (см. «В медицинских вузах есть опасность, что обучение психологов берут на себя психиатры, не имеющие психологического образования»; «…роль психолога <…> как специалиста в области патопсихологии (а не психопатологии, как нередко смешивают понятия и задачи психиатры» – цит. по [8]). И здесь вопрос не столько в претензиях к врачам-психиатрам23, сколько в принципиальных возражениях по поводу подмены суботраслей медицинской психологии (в частности, патопсихологии и нейропсихологии) собственно медициной (в частности, психопатологией и топической неврологией). И вопрос этот далеко не формальный и не безобидно-риторический…

Как минимум, речь идет о необходимости различать (и развивать), с одной стороны, преимущественно естественно-научную подготовку специалистов в области психического здоровья (психиатров, наркологов, психотерапевтов), требующую расширения гуманитарной составляющей (по крайней мере, для этой категории специалистов требуется больше, чем отведенные действующим стандартом 144 часа обучения медицинской психологии на начальных курсах подготовки будущих врачей), и, с другой стороны, преимущественно гуманитарную подготовку специалистов в этой же области (как минимум, клинических психологов, специалистов в области психологии дизонтогенеза и коррекционной психологии), требующую расширения своей клинической составляющей. Именно последний аргумент зачастую является решающим при открытии подготовки по специальности «клиническая психология» в медицинских вузах – «а зато у нас есть клинические базы…», как бы нивелируя, по мнению представителей таких медицинских вузов, основную претензию к возможности открытия такой подготовки – очевидного дефицита кадров преподавателей по специальностям «общей» и клинической психологии. В итоге проигрываю все – и университеты, для которых проблема клинических баз стоит более остро, и медицинские вузы, для которых проблема кадров преподавателей стоит не менее остро. При этом остается совершенно без ответа вопрос: «почему медицинские вузы не развивают подготовку специалистов психиатрического профиля (психиатров, наркологов, психотерапевтов и др.), не решая одну из острейших проблем кадрового обеспечения современного здравоохранения?»24 Отметим, что в современных экономических условиях организация подготовки по специальностям профессионального образования, не обеспеченная, в том числе, наличием в вузе квалифицированных преподавательских кадров (либо доведенная при лицензировании однократно до нормативных требований с помощью различных ухищрений) является грубейшим нарушением законодательства25 и требований Федерального государственного образовательного стандарта. Так, п. 7.17 ФГОС требует, чтобы привлекаемые к подготовке преподаватели дисциплин профессионального цикла имели базовое профессиональное (психологическое – М.Б.), при этом не менее 70% численности профессорско-преподавательского состава должны иметь ученую степень по профилю преподаваемой (психологической – М.Б.) дисциплины, причем не менее 25% из них должны иметь ученую степень по медицинской психологии (в том числе 13% – докторскую). Выполнение этих требований возможно при наличии в штате вуза не менее 6 – 7 преподавателей с учеными степенями кандидата, доктора психологических наук, и, кроме того, не менее 4 – 5 преподавателей с учеными степенями по специальности 19.00.04. «медицинская психология». Очевидно, что подготовка и «защита» таких кадров в современной ситуации более проблематична, чем подготовка научных кадров по другим психологическим специальностям, поскольку, например, в настоящее время в РФ действует только 7

Диссертационных советов по этой специальности и более 85 – по другим психологическим специальностям. Опыт работы свидетельствует, что подготовка кандидата (доктора) наук по специальности 19.00.04 является весьма длительным, трудоемким для специалиста и кафедры экономически затратным занятием. И поэтому естественным и по-человечески (но не с профессиональной точки зрения!) понятным выглядит действия учебных заведений по поиску и реализации различных «обходных» путей.                                                                                                                                                                                                    

 Так, анализ организации учебного процесса и преподавательского состава кадров «не столичных» медицинских вузов, начавших подготовку клинических психологов в последние годы, выполненный на основании размещенной на их официальных сайтах информации, позволяет выделить несколько существующих в них тенденций.

Во-первых, в структуре некоторых вузов либо нет факультетов клинической психологии26, но есть факультет медицинской психологии27, либо такой «факультет» присоединен к другому напрямую (например, лечебному28, либо, являясь формально структурно самостоятельным, фактически оказывается присоединенным к другому (например, педиатрическому29, либо указано, что такой факультет имеется, но состав его кафедр неизвестен, при этом имеется общее руководство деятельностью такого факультета с деятельностью других факультетов медико-профилактического блока30. Логически оправданным выглядит организация в медицинских вузах факультетов клинической психологии и социальной работы, курирующих подготовку по наиболее часто встречающимся специальностям немедицинского образования31. В некоторых вузах в состав факультетов клинической психологии включаются (помимо одноименных подразделений) кафедры общепсихологических и гуманитарных дисциплин32, либо, наоборот, включение кафедр психиатрии в состав факультета клинической психологии33.

В отдельных случаях факультеты клинической психологии являются фактически многосоставными, объединяя несколько разных специальностей (точнее, – разных групп специальностей, например, «факультет клинической психологии, менеджмента и юриспруденции»34, включающий в себя (помимо кафедр общей психологии с курсом педагогики и клинической психологии и психотерапии) кафедры философии и истории; менеджмента, экономики и специальных юридических дисциплин; математики, физики и медицинской информатики; иностранных языков; латинского языка и русского языка… В других случаях факультеты психологии фактически входят в состав более крупных структурных образований (например, «Институт психологии и психоневрологии»35, объединяющий в себе кафедры психиатрии и клинической психологии; неврологии, нейрохирургии и нейропсихологии; педагогики и психологии).                                                                                                                                                                                                           

Во-вторых, наблюдается большая вариативность в выборе кафедр, ответственных за выпуск по специальности «клиническая психология». В частности, указывается, что ответственными за такую подготовку являются кафедры психолого-педагогических дисциплин36, кафедры медицинской психологии и педагогики37, общей и клинической психологии38, либо в перечне кафедр вуза отсутствует упоминание об одноименной выпускающей кафедре клинической психологии39. Значительно чаще в числе выпускающих кафедр указываются кафедры психиатрии (с различными дополнениями наименований специальностей – «и наркологии», «и психотерапии», «и медицинской [реже – «клинической»] психологии» в любых комбинациях40, как с выделением отдельного подразделения (курса клинической (медицинской) психологии41, либо без указания на какое-либо специализированное подразделение такой кафедры42. В отдельных случаях, наоборот, в названии кафедр наблюдается приоритет психолого-педагогических дисциплин с включением медицинских дисциплин – «кафедра психологии и педагогики с курсом медицинской психологии, психотерапии и педагогики»43.

В-третьих, в вузах наблюдается существенный разброс в распределении преподавания дисциплин учебного плана подготовки клинических психологов. Так, дисциплины общепсихологической подготовки преподаются, как правило, сотрудниками кафедр общей психологии, либо общевузовскими кафедрами, непрофильными в отношении специальности (направления) «Психология», например, кафедрой философии, гуманитарных наук и психологии44, либо медицинскими кафедрами (психодиагностика – кафедрой психиатрии45). При этом встречается практика преподавания дисциплин клинико-психологического блока «смежными» кафедрами: например, преподавание методов диагностики развития в норме и в патологии, практикума по детской клинической психологии – кафедрой детских болезней46, нейропсихологии и психологии реабилитации ВПФ преподавателями кафедры неврологии47. При этом при ограниченном (по сравнению с факультетами психологии университетов) штате преподавателей общепсихологических кафедр на их сотрудников приходится существенная нагрузка, вынуждающая их вести по 4-5 общепрофессиональных дисциплины.

В-четвертых, наблюдается существенная вариативность подхода медицинских вузов к отбору содержания вузовского компонента подготовки клинических психологов: в состав вариативной части образования (дисциплин по выбору, «элективов» и т.п.) включаются: латинский язык, биохимические аспекты клинической психологии, основы ухода за больным, а также философские проблемы психоанализа и психология сексуальности для студентов третьего курса48, гигиеническое воспитание49 , психотехнологии групповой работы50, основы генетики, анатомия человека, практикум по имиджелогии, профессиональная психодиагностика, нарушения психологических основ мотивационной сферы51 и т.п52.                                                                                                                                                                                              

В-пятых, при просмотре кадрового состава преподавателей кафедр и факультетов медицинских вузов обращает на себя внимание существенное преобладание среди них специалистов с медицинским образованием и учеными степенями кандидатов и докторов медицинских и биологических наук. При этом практически отсутствуют указания на научную специальность, по которой защищались диссертации сотрудниками, а характер описания профессиональной карьеры преподавателей свидетельствует, в лучшем случае, о наличии у них профессиональных достижений в области психиатрии и психотерапии, либо в (психо)физиологии (при том, что в составе таких кафедр трудятся и бывшие интернисты, онкологи, анатомы и др.). Получает распространение практика получения преподавателями таких кафедр второго высшего психологического образования (как правило, в тех же вузах, в которых они сейчас и преподают).

Не менее проблемная информация и о сотрудниках с «психологическими» и «педагогическими» учеными степенями… По крайней мере, в тех случаях, когда приводится информация о названиях защищенных диссертаций, имеется достаточно мало оснований определить их как «соответствующие паспорту специальности 19.00.04 «медицинская психология». Кроме того, в составе кафедр значительную долю составляют преподаватели с медицинским и психологическим образованием без ученых степеней.

В целом напрашивается несколько выводов о том, что подготовка по специальности «клиническая психология» в медицинских вузах не имеет какой-либо общей системы организации, и, во-первых, в каждом вузе представляет собой фактически аутентичный ее вариант в рамках общей «медицинской модели». В силу этого не представляется возможным вести речь о едином образовательном пространстве не только «общей» («университетской+медвузовской») системы подготовки клинических психологов, но и «частной» («медвузовской») ее модели. Во-вторых, отсутствие во многих вузах выпускающих кафедр клинической психологии, существенное ограничение качества общепсихологического образования не позволяет сформировать общую концепцию такой подготовки специалистов в вузе.

Речь идет о существенных ограничениях в возможности обоснованно осуществлять отбор релевантного содержания образования, обеспечивать его междисциплинарную координацию и взаимосвязанность его «узловых» компонентов, определять оптимум соотношения общепсихологического и клинико-психологического компонентов, с одной стороны, и клинико-психологического и клинического (медицинского), с другой, и т.д. В третьих, привлечение к преподаванию клинико-психологических дисциплин лиц без соответствующего базового образования или научной аттестации приводит не только к риску размывания предметного поля клинической психологии и подмене ее психологического содержания клиническим медицинским, но и смещению акцентов в статусе самого медицинского психолога. В первом случае для сотрудников условных кафедр «неврологии и нейропсихологии» и «психиатрии и клинической психологии» должно быть очевидно методологическое различие между, например, факторной, синдромной и топической нейропсихологической диагностикой и собственно «нейропсихологическим тестированием» с помощью нейропсихологических проб, либо между организованным по принципам Б.В. Зейгарник экспериментальным патопсихологическим исследованием симптомов и компонентов в структуре патопсихологического синдрома и «линейным» применением методик исследования психических процессов, входящих в состав общепсихологического практикума. Во втором случае неопределенность границ «медицинского» и «психологического» может привести к подготовке «недо-специалиста» (например, «недо-психотерапевта» и «недо-клинического психолога-консультанта»).

При этом процитированное О.В. Кремлевой [7] мнение W. Rutz о фактическом отречении современной психиатрии от ответственности (скорее – от включения в число предметов своего интереса – М.Б.) за общественное психическое здоровье во многом объясняет мотивы «включенности» отдельных представителей психиатрического сообщества в вопросы подготовки психологических кадров на фоне неразрешенности психиатрией многих своих проблем (включая проблему подготовки и воспроизводства кадров специалистов). В-четвертых, отмечающаяся в медицинских вузах практика наполнения вариативной части образовательной программы подготовки по клинической психологии «медицинским» либо «психологическим» содержанием, не учитывающим специфику дидактического наполнения интегрированного (естественно-научного и гуманитарного) психологического знания либо логику последовательности его усвоения также не способствует подготовке квалифицированного и компетентного специалиста-психолога.

Справедливости ради требует отметить, что аналогичного рода вопросы по представленной вузами информации о квалификации кадров преподавателей, привлекаемых к преподаванию дисциплин профессионального (клинико-психологического) блока, и содержанию такой возникают и при знакомстве с открытыми электронными ресурсами «классических» университетов

Отмечается такая же практика создания «комбинированных» кафедр, ведущих подготовку (наряду с подготовкой по клинической психологии) по нескольким специальностям (направлениям), например, кафедры психологии труда, организационной и клинической психологии53, общей и клинической психологии54, психофизиологии и клинической психологии55, клинической психологии и психоанализа56 либо выпускающие кафедры по специальности как таковые в структуре факультетов отсутствуют, а подготовка ведется преимущественно «непрофильными» кафедрами, например, медико-биологических дисциплин57.

Представленные на официальных сайтах сведения отражают наличие у привлекаемых к подготовке по специальности «клиническая психология» преподавателей либо, как правило, педагогического, общепсихологического и, реже, медицинского образования и ученых степеней по этим научным специальностям58, либо клинико-психологическое образование преподавателями получено путем совмещения преподавательской деятельности с получением высшего профессионального психологического образования в своем же вузе59, либо такие сведения не позволяют сделать какого-либо вывода о статусе таких преподавателей в сфере клинической психологии60; либо вообще такие сведения отсутствуют61.

Как следствие, отмечаются в принципе однотипные с «медвузовскими» проблемы: например, отбор содержания образования и появление весьма оригинальных учебных дисциплин – «Психоистория», «Введение к работам З. Фрейда» и «Клиника психозов» и даже специализаций – «психоанализ»62, большая нагрузка на преподавателей по количеству читаемых дисциплин63, трудности выхода на защиты диссертаций в специализированных диссертационных советах и т.п.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

В итоге, описанная выше ситуация, свидетельствующая о существенном дефиците собственно клинических (медицинских) психологов по базовому образованию и (или) научной аттестации (по крайне мере, по отношению к уровню требований ФГОСа) среди преподавателей, ведущих подготовку будущих клинических психологов, вызывает, как минимум, несколько вопросов:

1.   Каким образом (на основании каких документов) такие вузы получили право на организацию подготовки по специальности, если обязательным требованием Положений о лицензировании образовательной деятельности (и новым, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 31.03.2009 г. № 277, и старым, – от 18.10.2000 г. № 796) наличие в штате соискателя лицензии (или привлечение на другом законном основании) педагогических работников, численность и образовательный ценз которых обеспечивают реализацию образовательных программ подготовки по специальности в соответствии с законодательством РФ? 64

2.   Следует ли научному профессиональному педагогическому сообществу клинических (медицинских) психологов оставлять без внимания тот факт, что в некоторых университетах и медицинских вузах подготовку будущих клинических психологов ведут кадры преподавателей, не имеющих требуемой ФГОС научно-педагогической квалификации? 65

3.   Если профессиональное научно-педагогическое сообщество (и прежде всего – Совет по психологии УМО по университетскому образованию, или, по крайней мере, его Президиум по инициативе секции по клинической психологии) не планирует оставлять это без внимания, то возникает вопрос: «что нужно делать?» Следует ли Совету и его Президиуму, например, воспользоваться представленной  п. 10.2  ст. 19  Федерального  закона  РФ  от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» возможностью ходатайствовать перед лицензирующим органом о проведении внеплановой проверки получивших таким образом лицензию вузов в части необходимости оценки соответствия работников таких вузов (п. 5 ст. 19 Закона) лицензионным требованиям, необходимых для осуществления образовательной деятельности по специальности «клиническая психология»? Возможно, именно в такой форме может исполняться, казалось бы изъятая Законом, уставная функция  Совета и его Президиума по обеспечению совершенствования психологического образования? 66

4.   Следует ли Совету по психологии УМО по университетскому образованию, или, по крайней мере, его Президиуму по инициативе секции по клинической психологии в отдельном порядке рассмотреть вопрос организации, содержания и методического обеспечения подготовки по специальности «клиническая психология», возможно, с предварительным, но достаточно концентрированным по времени обсуждением его на «набирающем обороты» электронном ресурсе www.medpsy.ru?

Не думается, что эти вопросы риторические…                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

Не проще выглядит ситуация с последипломной подготовкой выпускников со специальностью «Клинический психолог». В Квалификационных характеристиках по должности «медицинский психолог», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 г. № 541н, основным требованием для лиц, претендующих занимать должности медицинских психологов является либо наличие высшего образования по специальности «Клиническая психология», либо другого высшего психологического образования с последующей профессиональной переподготовкой по специальности «Клиническая психология».

Действующая система профессиональной переподготовки, утвержденная Приказом Минобра РФ от 06.09.200 г. № 2571 «Об утверждении Положения о порядке и условиях профессиональной переподготовки специалистов»67, предусматривает проведение в этих целях обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам двух типов: 1) программам, дающим право выполнения ими нового вида профессиональной деятельности; 2) программам, позволяющим получить дополнительную квалификацию. При этом регламентирована продолжительность обучения по каждой из таких программ: свыше 500 часов аудиторных занятий – в первом случае, и не менее 1000 часов трудоемкости – во втором. При этом перечень программ для получения дополнительных квалификаций утверждается Минобразования РФ в соответствии с утвержденными государственными требованиями к минимуму содержания и уровню требований к специалистам для получения дополнительных квалификаций (фактически – со своеобразным Государственным стандартом) и формируются по ходатайству заинтересованных органов исполнительной власти.

Однако в действующем Перечне68 таких программ проведение переподготовки по специальности «Клиническая психология» не предусмотрено (следует отметить, что в этом перечне дополнительных квалификаций «психологической» направленности присутствует только «Юридическая психология», а содержание такой программы имеет определенную согласованность не только с общепсихологической, но и клинико-психологической подготовкой69). Как следствие, необходимо признать, что профессиональная переподготовка по нашей специальности не имеет юридических оснований для ее проведения с целью присвоения дополнительной (новой) квалификации. Методом исключения следует признать, что такая профессиональная переподготовка должна осуществляться лишь в формате «получения права осуществления нового вида деятельности в сфере …[клинической психологии]». С одной стороны, все понятно: продолжительность обучения по такой программе должна быть более 500 аудиторных часов (но не достигать величины «не менее 1000 часов», поскольку вслед за этим наступает юридическая область компетенции «присвоение дополнительной квалификации»).

С другой стороны, вопросы последипломной подготовки медицинских психологов регламентированы действующим до сих пор приказом Минздрава РФ от 26.11.1996 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь». И в этом приказе «черным по белому» написано, что «для психологов, не имеющих подготовки по медицинской психологии, последипломная подготовка осуществляется в очно-заочной форме в течение 2 лет» или в объеме 1296 часов (в том числе очная подготовка в объеме 158 часов лекционных и 380 часов – практических занятий, а также 190 часов тренингов и супервизий), что, по умолчанию, требует временных трудозатрат на проведение профессиональной переподготовки в объеме, превышающем 500 часов аудиторной нагрузки.

Налицо определенный парадокс: с одной стороны, продолжительность обучения для лиц с психологическим «неклиническим» образованием составляет не менее 2 лет, в общем объеме почти 1300 часов, из которых более 720 – аудиторных (что по аналогии с системой послевузовского медицинского образования ставит такую форму подготовки в положение между интернатурой и клинической ординатурой). С другой стороны, декларируемый статус должности медицинского психолога в здравоохранении неизбежно вызывает необходимость наличия специальности либо, как минимум, присвоения соотвествующей квалификации («присвоена квалификация «медицинский психолог»), что в целом соответствует положениям квалификационных характеристик по должности («профессиональная переподготовка по специальности «Клиническая психология» [с присвоением квалификации «медицинский психолог»]70.

Отдельно следует отметить наличие уточняющего требования «Положения об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи», утвержденного действующим до сих пор приказом Минздрава РФ от 16.09.2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи» (приложение № 2), о том, что такую профессиональную переподготовку медицинский психолог должен проходить «в образовательных учреждениях, имеющих соответствующую государственную лицензию и государственную аккредитацию». Логика очевидна: если вуз имеет лицензию на право ведения высшего профессионального образования по какой-либо специальности, то это право распространяется и на ведение профессиональной переподготовки и повышения квалификации по этой же специальности, и на выдачу документов соответсвующего уровня («имеющие государственную лицензию и государственную аккредитацию»). Только вот автору этой публикации приходилось сталкиваться с практикой выдачи документов о переподготовке по клинической (медицинской) психологии вузами, не имеющими лицензии на право подготовки по специальности «Клиническая психология»71. Следует отметить, что законодатель установил достаточно строгие санкции за подобного рода нарушения. Пунктом 3 статьи 19.30 Кодекса об административных нарушениях («Нарушение требований к ведению образовательной деятельности и организации образовательного процесса»)72 установлено, что выдача образовательными организациями, не имеющими государственной аккредитации, документов государственного образца об уровне образования и (или) квалификации либо выдача таких же документов по образовательным программам, не прошедшим государственной аккредитации, наказывается солидным штрафом – до 50 000 рублей на должностных лиц и от 100 000 до 500 000 рублей на юридических лиц…

Может быть, эти сведения могут послужить аргументом для того, чтобы остановить процессы проведения профессиональной переподготовки некомпетентных специалистов нелицензированными и неаккредитованными вузами? (Автор публикации не «жаждет крови», но, в то же время считает, что у участников этого «рынка образовательных услуг» должно быть сформировано адекватное представление о сущности и юридической квалификации совершаемых ими (умышленно?) действий, в том случае, если они не соответствуют лицензионным и аккредитационным требованиям…). Иначе образовательные структуры, проводящие «честные» действия выглядят, как минимум, непрезентабельно, либо проигрывают подобного рода нарушителям, даже не учитывающим действенность известного правила «незнание закона73 не освобождает от отвественности».

                                                                                                                                                                                          

Резюме. Положение с организацией подготовки и профессиональной переподготовки по специальности 030401 «Клиническая психология» требует отдельного рассмотрения на специальном заседании Совета по психологии УМО по университетскому образованию, с определением принципиальной позиции Совета и профессионального сообщества по описанной выше ситуации, с выработкой предложений по ее изменению.

Каково содержание подготовки будущих клинических психологов?

Отшумели дебаты по поводу содержания и принятия нового Федерального государственного образовательного стандарта специальности 030401 «Клиническая психология». Дебаты-то забылись, «а вот осадочек-то остался…», как гласит один из известных анекдотов. Разумеется, теперь исполнительская дисциплина требует выполнять утвержденный Минобразования РФ Стандарт… Но исполнение не исключает осмысления того, что предстоит сделать… Хотелось бы оставить за пределами обсуждения этой статьи некоторые «глобальные» вопросы, например, почему перечень специализаций именно такой или почему перечень дисциплин этих специализаций такой, а не иной? Вопрос не праздный… И, если можно найти достаточно внятные аргументы в пользу включения направления «Психологическое обеспечение в чрезвычайных и экстремальных ситуациях» в число клинико-психологических специализаций, то включение в их число «Клинико-социальной реабилитации и пенитенциарной психологии» вызывает больше вопросов, чем ответов (так же, как, впрочем, и дополнение очевидно клинической «Психологии здоровья» не очень клинической «Психологией спорта», название и содержание которой предполагает ее принадлежность скорее к отрасли психологии труда, чем к области клинической психологии).

Можно, конечно, оставить без внимания формальное нарушение разработчиками ФГОС действующего инструктивного письма Минобразования РФ от 15.03.99 № 4 «О специализациях по специальностям высшего профессионального образования», требующего, в частности, чтобы наименование специализации формулировалось в развитие наименования специальности. При этом вузы имели право сами определять наименование специализаций, регистрировать их в УМО, следя за тем, чтобы вводимые ими специализация и ее дисциплины не совпадали с наименованием других специальностей и направлений. Теперь же вузы в выборе специализаций обязаны строго соответствовать утвержденной ФГОС примерной ООП ВПО. И в этом плане соответствовать такой «примерной ООП ВПО» достаточно сложно.

Представляется, что основная проблема связана с отсутствием ориентиров в определении содержания общепрофессиональной подготовки по специальности. С одной стороны, в перечне дисциплин базовой (обязательной) части профессионального цикла нет существенных отличий от положений стандарта предыдущего поколения. С другой стороны, изменившиеся принципы и подходы к формированию образовательных стандартов привели к тому, что отбор содержания (дидактическое наполнение, или, в терминах предыдущих стандартов – обязательного минимума содержания образовательной программы, определение дидактических единиц учебных дисциплин) в нынешних условиях приходится выполнять, лавируя между несколькими «Сцилло-Харибдами». Как следствие, требуется найти по возможности однозначное соответствие между, во-первых, перечисленными в ООП «знаниями, умениями, навыками» («владениями?», поскольку в ФГОС приведены формулировки: «обучающиеся…должны знать: <…>, уметь: <…>, владеть<…>)»; отсюда знаменитые ЗУНы должны быть заменены на ЗУВ (???) – М.Б.), во-вторых, перечнями и содержанием формируемых компетенций, и, в-третьих, перечнем дисциплин.

Другими словами, перечисленные знания, умения, навыки должны быть адекватно отражены в конкретных общекультурных, профессиональных и профессионально-специализированных компетенциях – ОК, ПК, ПСК, либо, наоборот, компетенции – в ЗУН(В)ах. И, после этого – все эти ЗУН(В)ы, ОК, ПК, ПСК должны быть полностью представлены в дидактическом наполнении учебных дисциплин… Поневоле остается пожалеть, что нет в нашем распоряжении знаменитого розеттского камня74, позволяющего раскрыть теперь неизвестное содержание подготовки будущих клинических психологов… Теперь неизвестное (после утверждения ФГОС 3-го поколения) содержание и по специальности, специализациям, и по отдельным дисциплинам…

Действительно, трудно понять, какова, например, логика объединения в единую специализацию столь разных направлений клинической психологии (по крайней мере – в рамках ее понимания предыдущим стандартом): патопсихологической диагностики и психотерапии? Тем более, что в перечне из 12 профессионально-специализированных компетенций только 2 можно прямо отнести к психотерапевтическим (ПСК-3.3. и ПСК-3.10), а в перечне из 10 учебных дисциплин специализации нет ни одной (!), включающей в свое наименование слово «психотерапия». Зато в перечне «клинико-психологических» («патопсихолого-психотерапевтических»?)75 присутствуют «Виктимология» и «Криминальная психология», а также «Нейропсихологическая диагностика в системе врачебно-трудовой экспертизы». Как минимум, возникает предположение о том, что виктимология и криминальная психология, относившиеся ранее к компетенции юридических наук, теперь составляют дидактические единицы клинико-психологического знания и будут востребованы при психотерапии пациентов… Однако в перечне ЗУН(В) отсутствует какая-либо дидактическая информация из этих дисциплин, за исключением частных аспектов организации судебных экспертиз. При этом остается без ответа вопрос, на основании чего обделена дидактикой собственно патопсихология, традиционно востребованная выпускниками, поступающими на работу в психиатрические клиники, являющиеся до сих пор основными работодателями для кадров медицинских психологов?                                                                                                                                                                                         

Какова логика включения в число дисциплин специализации «психология здоровья и спорта» таких сугубо медицинских дисциплин, как «патофизиология» и «пат(о)анатомия»? И остается только догадываться, какое клинико-психологическое содержание может включаться в дисциплины «Современные технологии и динамика границ нормы и патологии» или «Культура и патология»? Аналогичные вопросы возникают в отношении дисциплин специализации «Клинико-социальная(?) реабилитация и пенитенциарная психология», например «Патология социального познания», «Психология права», «Психология социальных меньшинств и субкультур», «Методы мониторинга и анализа социальных проблем», «Технологии восстановительного правосудия» и др. В связи с вышеизложенным отметим, что даже наименование специализации обнаруживает, по нашему мнению, мало связи с традиционным объектом клинической психологии, определенным стандартами 2-го и 3-го поколения.

Какова логика существенного различия значительной вариативности числа дисциплин специализации: от 10 для «нейропсихологической» и «патопсихологически-психотерапевтической» специализаций, 9 – для «детской клинико-психологической» и 15 – для «чрезвычайной и экстремальной» до 27 и 28 (!) для «психологии здоровья и спорта» и «клинико-пенитенциарной психологии». И это при том, что ФГОС на изучение дисциплин специализации отводится от 40 до 50 зачетных единиц трудозатрат: трудоемкость дисциплин специализации либо «зашкаливает» за предусмотренный ФГОСом максимум в 4 ЗЕ, либо не достигает даже положенных 2 ЗЕ.

Какова логика появления в основных разделах стандарта дисциплин: «нейрофизиология», «практикум по нейрофизиологии», «психофизиология» (и дисциплины «клиническая нейрофизиология» – в профессиональном цикле). В целом на раздел «Математический и естественно-научный цикл» рекомендовано отвести от 16 до 20 зачетных единиц (в утвержденном приказом Минобрнауки РФ № 2057 ФГОС – от 14 до 16 ЗЕ) на 9 дисциплин раздела. Другими словами, три дисциплины «физиологический модуль» составляет треть всей нагрузки этого цикла и дополняется еще одной дисциплиной в общепрофессиональном цикле. Изучение этих дисциплин требует значительного лабораторного оснащения, однако в рамках какой специализации, кроме нейропсихологии, этот модуль в дальнейшем найдет свое отражение?

Вообще непонятности с цифрами зачетных единиц в ФГОС по специальности 030401 препятствуют не только содержательному процессу, но и технологическому процессу разработки и утверждения в вузах рабочего учебного плана (РУП) и ООП в строгом соответствии с требованиями Информационно-методического центра анализа (ИМЦА, г. Шахты). К сожалению, предложенные УМС по психологии изменения в стандарт специальности 030401 так и остались на уровне предложений: если в отношении других психологических стандартов на сайте головного УМО76 прямо указано, что в этих утвержденных Минобрнауки стандартах «допущены технические ошибки» и рекомендуется пользоваться документом с сайта УМО, то в отношении стандарта специальности 030401 лишь упомянуто, что УМС «предложил ряд исправлений в текст стандарта, с которыми можно ознакомиться на сайте УМС». Естественно, такого рода ссылка на «предложения исправлений» не имеет юридической силы для учебно-методических отделов и управлений, вынужденных утверждать рабочие учебные планы в ИМЦА в формате автоматизированного анализа по очень строгой системе Показателей оценки соответствия их требованиям ФГОС. В частности, в таких рабочих учебных планах профили (специализации) могут выбираться только из числа прописанных в ФГОС77, и все предусмотренные ФГОС компетенции должны быть отражены в РУП (п. 2.2. Показателей)78. При этом весьма относительным представляется аргумент о том, что в разделе 6 ФГОС приводится перечень базовых (обязательных) дисциплин, которые должны быть обязательно представлены в РУП (п. 2.1. Показателей), а перечень приведенных в таблице 2 ФГОС дисциплин (и дисциплин специализации, в частности) применяется для разработки примерных основных образовательных программ (ПООП). Но является ли такой перечень дисциплин для учебно-методических отделов (управлений) и ИМЦА «примерным»? Или де-факто придется столкнуться с его «облигатностью»? Другими словами, ФГОС достаточно жестко регламентирует подготовку по специальности путем относительно жесткого фиксирования содержания подготовки по базовому компоненту всех циклов дисциплин, закрепления направлений специализации в рамках специальности, формирования перечня дисциплин специализации. Формально вуз может реализовать специфику своего варианта подготовки лишь путем наполнения вариативной части (объем которой требованиями ФГОС не определен, и фактически формируется по «остаточному принципу») и изучением т.н. «дисциплин по выбору» (составляющих не менее трети всех дисциплин вариативной части).

                                                                                                                                                                                                        

Возможно, вышеприведенные суждения представляются несколько схематичными, но они с неизбежностью станут актуальными в ближайший же учебный год, когда перед кафедрами и факультетами станет очевидной и проблема отбора нового (?) содержания образования, и проблема междисциплинарной его координации, и организации административного обеспечения выполнения ООП ВПО.

В отношении последнего следует остановиться, по крайней мере, на двух аспектах: организация и обеспечение практикумов, практик и квалификационных работ. Все эти составляющие учебного процесса неизбежно связаны с необходимостью работы студентов на практических базах, «основная деятельность которых предопределяет наличие объектов и видов профессиональной деятельности выпускников по данной специальности» и с которыми «должны быть заключены договора о научно-практическом сотрудничестве» (п. 7.15 ФГОС). Все казалось бы логично, только в очередной раз выглядит дискриминационно по отношению к проблемам подготовки клинических психологов.

Можно сказать, что многие аспекты практической подготовки таких специалистов не имеют нормативного закрепления. Так, особенности практической подготовки лиц, получающих медицинское или фармацевтическое образование регламентированы статьей 77 Федерального Закона РФ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и предусматривают требования к содержанию договоров между образовательными учреждениями и медицинским организациями в части использования имущества сторон договора, необходимого для организации практической подготовки, участия обучающихся и специалистов учреждений и организаций в практической деятельности в оказании медицинской помощи, в частности. Аналогичные положения внесены в проект Федерального Закона РФ «Об образовании в Российской Федерации» (статья 86 «Особенности реализации профессиональных образовательных программ медицинского и фармацевтического образования»). Ранее такие положения определялись ведомственным приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 г. «Об утверждении Порядке допуска студентов высших и средних медицинских учреждениях в оказании медицинской помощи гражданам».

В связи с этим следует отметить, что сегодня крайне необходим аналогичный документ, регламентирующий участие будущих клинических психологов в оказании медицинской помощи либо вся система их практической подготовки (и в рамках «медицинской»79, и в рамках «университетской» моделей) лишается юридических оснований.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

Кроме того, очевидно, что требует отдельной регламентации практическая подготовка будущих специалистов в некоторых «сторонних» организациях, чья деятельность регламентируется в особом порядке, (например, учреждения здравоохранения, осуществляющие психиатрическую помощь, судебные экспертизы, подразделения МЧС, Минобороны, ФСИН, МВД и др.). При том, что такие структуры в современных условиях небезосновательно рассматриваются в качестве основных потенциальных работодателей для клинических психологов, порядок допуска «сторонних» лиц к прохождению практики в них либо вообще не предусмотрен, либо регламентируется строгими приказами, часто со «строгими» грифами и номерами «с несколькими нулями». Действительно, каким образом может быть организован допуск студента к работе со спецконтингентом либо сотрудниками исправительного учреждения ФСИН или с материалами уголовного дела по назначенной судебной экспертизе, или работать вместе с психологами МЧС по работе к экстремальной ситуации, или, в конце концов, даже с «просто психотическим» или «просто депрессивным» больным, если все эти ситуации особо оговорены (и не всегда безосновательно) многими ведомственными инструкциями и приказами?

Аналогичного рода вопросы возникают при попытках организации в вузах супервизии как вида профессиональной практики и практической деятельности. Принятое 31.05.2012 г. УМС по психологии Постановление80 определяет супервизию как «осуществление обучающимся профессиональной практической деятельности в определенной области психологии под руководством уполномоченного квалифицированного специалиста-психолога, имеющего опыт самостоятельной работы в сфере клинической психологии», в то же время, не описывает возможные инструменты ее реализации в ООП вуза. Супервизия – это что? Волонтерская работа студента на практической базе рядом с практикующим специалистом? Волонтерское наставничество практикующего специалиста? Если «да» в первом случае, то в какой роли? По аналогии с медицинским студентом-субординатором? Но студенты-субординаторы осваивают навыки под наблюдением не «специалиста, имеющего опыт самостоятельной работы», а преподавателя клинической кафедры, несущего ответственность и за обучение и его результаты, и за больных, с которыми работает студент. И эта работа входит в педагогическую нагрузку преподавателя медицинского вуза. Представим себе, какова должна быть тогда нагрузка преподавателя, осуществляющего «годовую супервизию» – тьюторская индивидуальная до 800 часов в год за каждого студента? Или рекомендованные Положением объемы индивидуальной супервизии соотносятся с возможностями штатного расписания кафедр и нагрузкой преподавателей (30% общего объема трудозатрат на супервизию ≈ 10 ЗЕ ≈ 360 академических часов или в расчете на 1 учебную группу в 25 человек ≈ 9000 часов ≈ 12 условно-расчетных ставок преподавателей только для осуществления индивидуальной супервизии). И в этом плане ориентировочная педагогическая нагрузка для групповой супервизии на подгруппу 8-10 человек выглядит более-менее реальной  (22 ЗЕ ≈ 792 академических часа или в расчете на 1 учебную группу в 25 человек ≈ от 1584 до 2376 часов на 2-3 подгруппы ≈ 2-3 условно-расчетных ставки преподавателей для групповой супервизии). Итого, только для проведения супервизии в соответствии с нормативами Положения понадобится численность специалистов (практиков? преподавателей?), сопоставимая с общей численностью сотрудников, занятых преподаванием общепрофессиональных дисциплин и дисциплин специализации… И как обеспечить требование о том, что они должны быть, с одной стороны, «уполномоченными квалифицированными специалистами-психологами, имеющими опыт самостоятельной работы в сфере клинической психологии» (т.е. практиками, см. Положение), и, с другой стороны, «высококвалифицированными преподавателями специалистами» (т.е. сотрудниками кафедры, см. п. 7.3 ФГОС). И пойдут ли специалисты-практики на такое «волонтерское наставничество»? И пойдет ли администрация вуза на подобного рода расширение штатного расписания кафедр? Пока прогноз тенденции определения численности штатов вузов свидетельствует о другом81…                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

На фоне этого сугубо организационно-учебные проблемы распределения рекомендованных Положением часов (зачетных единиц) супервизии в объеме 1152 часа (32 ЗЕ) по заключительным 2 – 3 семестрам (для сведения – 32 ЗЕ супервизии составляют чуть менее 10% общего объема отведенного ФГОС объема трудозатрат на всю подготовку по специальности 330 ЗЕ) в сочетании с необходимостью распределения 40-50 ЗЕ дисциплин специализации (15% трудоемкости по ФГОС) выглядят менее сложной задачей.

Можно было бы, наверное, продолжить такой перечень проблем исполнения требований ФГОС, которые, возможно, еще не очень очевидны, поскольку мы еще фактически не приступали к подготовке студентов по этому новому стандарту. Представляется, что с этими и возможно другими проблемами предстоит неизбежно столкнуться в самое ближайшее время, при решении задач общепрофессиональной и специализированной подготовки.

Разумеется избранный автором публикации формат не позволяет более подробно и более частно-обстоятельно описать и рассмотреть все попавшие в его поле зрения проблемы и неразрешенные вопросы. Думается, что представленные выше сведения и размышления скорее могут рассматриваться в качестве предмета обсуждения и дискуссии всех заинтересованных лиц, прежде всего сотрудников кафедр клинической психологии, вне зависимости от их ведомственной принадлежности. Пожалуй, наиболее оптимальной площадкой для обсуждения может являться электронный ресурс www.medpsy.ru (возможно, с выделением особого раздела), а необходимые (хотелось бы на это надеяться) меры для вмешательства в сложившуюся ситуацию могли бы быть рассмотрены на специальном заседании УМС по психологии УМО по классическому университетскому образованию.

В заключение автор высказывает в меру пессимистическую (или оптимистическую?) точку зрения о том, что если мы не будем что-либо изменять в описанной (субъективно? со ссылками на аргументы?) ситуации, то клиническая (медицинская) психология рискует в траектории своего сегодняшнего движения отойти все дальше и дальше от медицины и здравоохранения (которые, судя по представленному выше анализу, сами все меньше и меньше нуждаются в партнерстве с клинической психологией). Может быть, клиническая психология (и медицинские психологи) больше не нужны медицине, вернее, нужны только как «иные специалисты», «оказывающие социальные услуги» «сестринского ухода», включенные, тем не менее, в «стандарты оказания медицинской помощи»?

Следует ли подумать над тем, во что тогда превратится клиническая психология, включившая в себя (или вынужденная включить?) очень широкий спектр сфер компетенций – от психологии здоровья и спорта до клинико-социальной реабилитации и пенитенциарной психологии; объединившая патопсихологическую диагностику и психотерапию «в один флакон», избравшая виктимологию, криминальную и пенитенциарную психологию, технологию восстановительного правосудия, патанатомию и патологию социального познания и т.п. в качестве дисциплин специализаций? Или пусть все остатнется так, как есть: со все более расходящимися «университетской» и «медицинской» моделями подготовки и высоким риском утраты аутентичности и «размывании» предметного поля отечественной клинической психологии медицинским содержанием? Можно ли дальше оставлять без внимания нормативную необеспеченность практических занятий, практик и супервизии будущих специалистов, особенно в условиях все повышающихся требований государства и работодателя именно к практической, компетентностной стороне их подготовки?

Нужны ли нам понимание ситуации, ее обсуждение, диалог и предложения решений или пусть будет все так, как есть?

 

ПОЛНЫЙ ТЕКСТ СТАТЬИ ЗДЕСЬ:

Ссылка для цитирования

Беребин М.А. О статусе медицинского психолога в системе здравоохранения, недостатках системы подготовки клинических психологов и связанных с ними проблемами и перспективах. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

                                                                                                                                                

[НВП]

Приятно сознавать: не одинок в поле воин )))

Материалы по теме:

- Психологическая служба в клинике Неотложной Детской Хирургии и Травматологии: двенадцатилетний опыт работы

- Неотложная психологическая помощь при острой хирургической патологии и травме в условиях детского скоропомощного стационара

[Гости]

 

 

Елена Соловьева медицинский психолог - это психолог. не надо ругать его статус, надо искать свою нишу!

 

 

Валентина Шепелева О КАКОМ " СОПРОТИВЛЕНИИ "В ЗДОхранении ?ВРаЧ ПРАКТИКУЮЩИЙ НАДЕЛЕН "УМЕНИЕМ ВРАЧИВАТЬ КАК ПСИХОЛОГ " ПРОБЛЕМА В РАСШИРЕНИИ ЭТОЙ ПРАКТИКИ !!!

[НВП]

3 минуты назад, Гости сказал:

 

 

Елена Соловьева медицинский психолог - это психолог. не надо ругать его статус, надо искать свою нишу!

 

 

Валентина Шепелева О КАКОМ " СОПРОТИВЛЕНИИ "В ЗДОхранении ?ВРаЧ ПРАКТИКУЮЩИЙ НАДЕЛЕН "УМЕНИЕМ ВРАЧИВАТЬ КАК ПСИХОЛОГ " ПРОБЛЕМА В РАСШИРЕНИИ ЭТОЙ ПРАКТИКИ !!!

Если "наделенный умением врачевать как психолог" поймет хоть одно слово из предложенной программы , сильно удивлюсь : http://infocep.ru/forums/topic/947-программа-обучения-врачей-и-психологов-врачей/